ÚVOD

Fibróza pečene je charakterizovaná stratou funkčných hepatocytov, deštrukciou pečeňovej (mikro a následne makro) architektúry, proliferáciou myofibroblastov a excesívnou depozíciou extracelulárnej matrix. Koncové štádiu pečeňovej fibrózy predstavuje cirhóza. Tá je charakterizovaná insuficientou, detoxikačnou, syntetizačnou funkciou pečene, portálnou hypertenziu, následným poškodením a zlyhávaním pľúc, obličiek a rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu.

Stupeň poškodenia parenchýmu pečene pri rôznych chronických chorobách a štádium pečeňovej fibrózy koreluje s celkovou mortalitou, hepatálnou mortalitou, potrebou transplantácie a v neposlednej rade s rizikom vzniku komplikácií cirhózy. Neinvazívne metódy na určenie stupňa fibrózy pečene dnes vo veľkej miere dokážu nahradiť biopsiu pečene. Nárast použitia neinvazívnych markerov steatózy, fibrózy a cirhózy je odpoveďou na otázku ako pokročilé a závažné je poškodenie pečene. Na jednej strane dokáže odhaliť progresívne sa správajúcu chorobu s významnou/pokročilou fibrózou (F3-F4), alebo pečeňovou cirhózou. Na strane druhej slúži na monitoring liečby a sledovanie (follow up) pacienta, pri zohľadnení rizika vzniku komplikácií priamo plynúcich z ochorenia pečene.

Neinvazívne skórovacie systémy excelentne poslúžia v bežnej klinickej praxi na odlíšenie včasných štádií (steatózy, fibrózy F0-F2) a štádií neskorých s rozvinutou pokročilou fibrózou (F3-F4), alebo cirhózou. Neinvazívne metódy môžu poslúžiť na identifikáciu pacientov vo vysokom riziku vzniku komplikácií vyplývajúcich s klinicky významnou portálnou hypertenziou a slúžia na intenzifikáciu stratégií surveillance. V neposlednej rade sa dajú využiť na monitoring úspechu liečby a dokumentáciu regresii fibrózy počas follow-up periódy.

Napriek tomu, že sa neinvazívne testy stali široko dostupnou a jednoduchou metódou určenia steatózy a fibrózy, tvoria len jednu časť mozaiky potrebnú k posúdeniu pečeňovej choroby.

Kľúčom k použitiu uvedených skórovacích systémov je ich správna interpretácia. Odpoveďou by nám mala byť informácia, ktorá odzrkadlí stav a štádium pečeňovej choroby a eventuálne správne nasmeruje pacienta do ambulancie špecialistu, hepatológa.

VYSVETLIVKY

  • Hodnotenie výsledku:
    • 0 - 19,9 podváha
    • 20 - 24,9 normálna hmotnosť
    • 25 - 29,9 nadváha
    • 30 - 39,9 obezita
    • > 40 extrémna obezita
  • neinvazívny test hodnotiaci prítomnosť steatózy pečene s 84 % senzitivitou a 97% špecificitou, pozostávajúci z algoritmu 4 vstupných parametrov: BMI, obvod pása, TG, GGT.
  • Hodnotenie výsledku:
    • škála hodnotenia: 0 – 100 bodov
      • < 30 znamená negatívnu predikciu steatózy
      • ≥ 60 predikuje steatózu pečene

Zdroj: The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population Giorgio Bedogni1, Stefano Bellentani2, Lucia Miglioli2, Flora Masutti1, Marilena Passalacqua2, Anna Castiglione1 and Claudio Tiribelli*1, BMC GAstroenterology, 11/2006

  • Skórovací systém separujúci NAFLD pacientov s prítomnosťou a bez prítomnosti pokročilej fibrózy pečene, pozostávajúci z algoritmu 6 parametrov: vek, zvýšená glykémia na lačno (IFG)/ diabetes mellitus, BMI, Tr, Alb, AST/ALT ratio.
  • Hodnotenie výsledku:
    • Skóre s hodnotou ≤ -1,455 nepredpokladá pokročilú fibrózu s 93% senzitivitou a 88% špecificitou (F0 – F2)
    • ≥ -1.455 a ≤ 0.675 = neurčitý výsledok
    • Skóre s hodnotou ≥ 0,676 predikuje pokročilú fibrózu s 90 % senzitivitou a 82% špecificitou (F3- F4)

Zdroj: Angulo et al.: The NAFLD Fibrosis Score: A Noninvasive System That Identifies Liver Fibrosis in Patients with NAFLD, HEPATOLOGY 2007;45:846-854.

  • Skórovací systém separujúci NAFLD pacientov s prítomnosťou a bez prítomnosti pokročilej fibrózy pečene
  • Hodnotenie výsledku:
    • pozostáva zo skórovacieho systému v rozsahu 0 až 4 body:
      • AST/ALT pomer ≥ 0,82 body
      • BMI ≥ 281 bod
      • Prítomnosť diabetu alebo IFG1 bod
    • 0-2 body: Vysoká (96%) negatívna predikcia pokročilej fibrózy
    • 3-4 body: Skóre súvisiace s fázami významnej fibrózy (F3 - F4)

Zdroj: Raszeja-Wyszomirska J1, Szymanik B, Ławniczak M, Kajor M, Chwist A, Milkiewicz P, Hartleb M. Validation of the BARD scoring system in Polish patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). BMC Gastroenterol. 2010 Jun 28;10:67. PMID: 20584330.

  • Nástroj sľubnej neinvazívnej alternatívy k biopsii pečene, pre detekciu hepatálnej fibrózy.
  • Hodnotenie výsledku:
    • ≤ 0.5 = pravdepodobnosť absencie významnej fibrózy F3-F4
    • > 0.5 a < 1.5 = neurčitý výsledok
    • ≥ 1.5 = pravdepodobnosť prítomnosti významnej fibrózy F3-F4
  • Interpretácia:
    APRI > 2 predpovedá cirhózu s 91% špecificitou a 46% senzitivitou.
    APRI > 1.0 predpovedá cirhózu so 76% senzitivitou a 72% špecificitou
    APRI > 0.7 predpovedá pokročilú fibrózu so 77% senzitivitou a 72% špecificitou
    APRI < 0.5 vysoká negatívna predikcia pre cirhózu pečene
    APRI > 1.5 vysoká pozitívna predikcia pre cirhózu pečene

Zdroj: Lin Z.H., Xin Y.N., Dong Q.J., et al. Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology. 2011; 53: 726-36. Chou R., Wasson N. Blood tests to diagnose fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection: a systematic review. Ann Intern Med. 2013; 158: 807-20.

Jednoduchý neinvazívny ukazovateľ pre predpoveď významnej fibrózy u pacientov so steatózou pečene alebo s HCV infekciou.

  • Hodnotenie výsledku:
    • < 1.4590% negatívna predikcia pokročilej fibrózy so 70 % senzitivitou
    • 1.45 až 3.25neurčitý výsledok (šedá zóna bez možnosti klasifikácie)
    • > 3.2565% pozitívna predikcia pokročilej fibrózy s 97% špecificitou

Zdroj: Sterling R.K., Lissen E., Clumeck N., et. al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis patients with HIV/HCV co-infection. Hepatology 2006; 43: 1317-1325.

neinvazívny prediktor veľkých ezofageálnych varixov pri cirhóze pečene

  • Hodnotenie výsledku:
    • < 4,2 Neprítomnosť významnej fibrózy, možná fibróza F1-F2
    • > 6,9 prítomnosť významnej fibrózy (F3 - F4)
    • > 7,92 predikuje veľké ezofageálne varixy so 63,9% senzitivitou a 73,3% špecificitou, pri PPH 85,2% a NPH 45,8% s presnosťou 71,7%

Zdroj: Siregar R.A., Dairi L.B., Siregar G.A.: Forns index as a useful noninvasive predictor of esophageal varices in liver cirrhosis. Universa Medicina, September-December 2016, Vol. 35- No.3 http://dx.doi.org/10.18051/UnivMed.2016.v35.199-205
Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, et al. identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002;36:986-92.

  • Nealkoholová tuková choroba pečene(angl.- NAFLD-Non Alcoholic Fatty Liver Disease) - predstavuje z globálneho pohľadu emergentný stav, nakoľko postihuje až tretinu dospelej populácie. Je charakterizovaná zvýšenou akumuláciou tukov v pečeni, prevažne triacylglycerolov. Histologicky býva ľahko rozpoznaná pre makrovezikálny typ steatózy. Klinický priebeh choroby dovoľuje principiálne delenie na dva subtypy/fenotypy.
    • Nealkoholová steatóza (NAFL) je prevádzaná steatózou pečene, prakticky bez zápalového postihnutia a fibrózy.
    • Druhý subtyp je nealkoholová steatohepatitída (NASH). NASH je sprevádzaná steatózou, ku ktorej sa pridáva poškodenie hepatocytov, balónovanie, inflamácia a fibrogenéza. Fibróza pri NASH môže byť v závislosti od štádia - minimálna až pokročilá. NASH procesom fibrogenézy prejde až do štádia cirhózy a následne jej komplikácií. Diabetes mellitus a obezita sú spájané s NASH a predstavujú významný faktor progresie choroby. Sú spájané s cirhózou aj rozvojom HCC.
  • Steatóza pečene - nahromadenie tuku v tkanive pečene (bunkách) zasahujúcim viac ako 5% tkaniva.
  • Fibróza pečene - hromadenie fibrotického tkaniva v parenchýme pečene v dôsledku vystupňovanej fibrogenézy.
  • Cirhóza pečene - difúzna prestavba parenchýmu pečene v dôsledku rôznych etiologických faktorov, charakterizovaná nadmernou prítomnosťou fibrotického tkaniva, zmenami štruktúry s následnými závažnými poruchami funkcie pečene. Je považaná za pozdné štádium chronickej hepatitídy.
  • Hepatitída - zápal pečene rôznej etiológie, charakterizovaný biochemickými markermi zápalu (ALT, AST) a histomorfologickým obrazom tkanive pečene. Potrebné je vždy určiť etiologickú príčinu, štádium a progresiu ochorenia. Vo všeobecnosti sa delí na akútnu a chronickú hepatitidu (pretrvávanie znakov viac ako 24 týždňov).
  • Hepatocelulárny karcinóm pečene (angl. HCC-HepatoCellular Carcinoma) - primárna rakovina pečene